COVID-19 – Polska na wojnie z koronawirusem

Pod koniec grudnia 2019 roku pojawiły się pierwsze doniesienia o przypadkach nietypowego, wirusowego zapalenia płuc o ciężkim przebiegu występujących w prowincji Hubei w środkowych Chinach. Czynnikiem etiologicznym wywołującym ten rodzaj zapalenia okazał się być nieznany dotąd wirus z rodziny koronawirusów (Coronaviridae).
Wirusy z tej grupy zakażają głównie ptaki i ssaki. U człowieka opisano dotąd kilka typów koronawirusów wywołujących najczęściej łagodne infekcje układu oddechowego. W powszechnej świadomości najlepiej znanym jak dotąd był wirus SARS (SARS-CoV), który w 2002 roku wywołał falę zachorowań na ciężki ostry zespół oddechowy (ang. severe acute respiratory syndrome, SARS). Epidemia SARS dotyczyła przede wszystkim Azji, powodując ponad 8 tys. zachorowań, z czego blisko 800 zakończyło się śmiercią.

Koronawirus zidentyfikowany na początku 2020 roku, określany obecnie mianem SARS-CoV-2 wydaje się być bliskim „krewnym” wirusa SARS-CoV i podobnie jak w jego przypadku pierwsze zakażenie człowieka miało prawdopodobnie charakter odzwierzęcy. Skala epidemii zakażeń wirusem SARS-CoV-2 jest ogromna i charakteryzuję się dużą dynamiką. Obecnie zakażonych jest 330000 ludzi na całym świecie, z czego przypadków śmiertelnych odnotowano prawie 14500 (stan na 22 marca 2020 roku). Z uwagi na tempo i skalę rozprzestrzeniania się koronowirusa, 11 marca 2020 roku decyzją Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) SARS-CoV-2 zyskał miano wirusa pandemicznego.
Ostra zakaźna choroba układu oddechowego wywoływana przez infekcję SARS-CoV-2 nosi nazwę COVID-19 (ang. Coronavirus disease 2019). Jej dominującymi objawami są:
– gorączka (powyżej 38^oC),
– suchy kaszel.
Dodatkowo u części pacjentów mogą pojawić się duszności i spłycenie oddechu, uczucie zmęczenia, bóle mięśni, ból głowy czy ból gardła. U nielicznych chorych opisano również objawy ze strony układu pokarmowego (nudności i wymioty oraz biegunka). Co warte odnotowania choroba może mieć różnie nasilony przebieg. Obecnie dostępne dane dotyczą dwóch największych ognisk pandemii – chińskiego oraz włoskiego. Według tych doniesień od 46% (Włochy) do 81% przypadków choroby ma charakter łagodny, zaś od 14% (Chiny) do 25% (Włochy) to przypadki o ciężkim przebiegu. Chorych w stanie krytycznym jest w obu populacjach około 5%. Co istotne wiadomo już, iż część osób zainfekowanych SARS-CoV-2 nie prezentuje żadnych objawów. Ma to szczególnie istotne znaczenie z punktu widzenia tempa rozprzestrzeniania się wirusa w populacji. Najpoważniejszym powikłaniem COVID-19 jest ciężkie zapalenie płuc wymagające intensywnej opieki medycznej ze wspomaganiem wentylacji, mogące prowadzić do śmierci. Poza wiekiem, istotnym czynnikiem ryzyka zgonu z powodu COVID-19 jest występowanie chorób współistniejących. Z ostatnio opublikowanych danych dotyczących przypadków zakażeń SARS-CoV-2 w Chinach wynika, iż największym ryzykiem obarczone są osoby obciążone chorobami sercowo-naczyniowymi, cukrzycą, przewlekłymi chorobami układu oddechowego czy chorzy na nowotwory.

W obecnej sytuacji epidemicznej zauważamy znaczne zahamowanie zachorowań w Chinach (świadczące o przynajmniej tymczasowym opanowaniu epidemii) przy równoczesnym gwałtownym wzroście ilości infekcji w krajach Europy oraz w USA. Najbardziej dramatyczna sytuacja odnotowywana jest we Włoszech gdzie ilość osób z potwierdzonym zakażeniem SARS-CoV-2 przekracza obecnie 60 tys. zaś z powodu COVID-19 zmarło tam już ponad 5500 pacjentów. Z uwagi na podobieństwo objawów klinicznych, w przestrzeni publicznej często pojawiają się porównania wirusa SARS-CoV-2 z wirusem grypy sezonowej, który towarzyszy nam corocznie w okresie jesienno-zimowym. Porównania te dodatkowo pojawiają się często w kontekście podważania zasadności wprowadzanych środków zapobiegawczych przez poszczególne państwa objęte pandemią koronawirusa. Porównania te nie mają jednak uzasadnienia naukowego a dodatkowo mogą być wręcz szkodliwe. To, co do te pory wiemy już na temat wirusa SARS-CoV-2 pozwala nam z całą odpowiedzialnością stwierdzić, iż istnieje bardzo wiele różnic w jego wpływie na charakterystykę zachorowań oraz zagrożenia epidemicznego, w porównaniu z wirusem grypy. Po pierwsze oba znacznie różnią się współczynnikiem śmiertelności. W przypadku zakażeń koronawirusem jest on znacząco wyższy i gwałtownie wzrasta wraz z wiekiem chorych.

Największym ryzykiem obarczone są osoby starsze, powyżej 70 roku życia. W grupie osiemdziesięciolatków śmiertelność z powodu COVID-19 wynosi od 14.8% (Chiny) do 19.7% (Włochy). W stosunku do śmiertelności spowodowanej wirusem grypy (0.83% u osób powyżej 65 roku życia w USA w sezonie 2018/2019) jest to ponad dziesięciokrotnie wyższy współczynnik. Uśredniona śmiertelność w wyniku zakażenia SARS-CoV-2 początkowo szacowana przez WHO na ok 3.4% wydaje się być niższa. Ostatnie doniesienia bazujące na populacji chorych z Chin i uwzględniające współczynniki korekcyjne sugerują, iż może się ona kształtować w okolicach 1.4%.
Drugą istotną różnicą w stosunku do grypy jest fakt, iż chory na COVID-19 zaraża prawdopodobnie więcej ludzi. Obecnie uznaje się że osoba zarażona grypą przekazuje wirusa ok. 1,3 osoby w swoim otoczeniu. W przypadku SARS-CoV-2 ta liczba wzrasta do 2-4, czyli jest ok. trzy razy większa. W kontekście tempa rozprzestrzeniania się epidemii jest to bardzo ważna różnica. Dlaczego jest to istotne? Odpowiedzią niech będzie aktualna sytuacja we Włoszech. W ciągu zaledwie miesiąca ilość zachorowań wzrosła tam z 17 do przeszło 60 000. Co więcej, w tym okresie zmarło już blisko 6000 chorych. Biorąc pod uwagę że około 30% pacjentów to osoby z ciężkim, bądź krytycznym przebiegiem choroby, Włochy borykają się z przeciążeniem systemu opieki zdrowotnej. Mówiąc wprost, ilość pacjentów wymagających hospitalizacji i intensywnej opieki medycznej stała się większa niż możliwości jej zapewnienia. W konsekwencji część chorych pozostaje bez szans na leczenie co dodatkowo zwiększa śmiertelność. Z uwagi na to zjawisko oraz fakt, iż społeczeństwo włoskie jest społeczeństwem o stosunkowo dużej liczbie osób w wieku podeszłym, współczynnik śmiertelności na COVID-19 wyliczony na dzień 15 marca 2020 wynosił tam ponad 7%.

Nie powinno dziwić, iż aktualnym problemem każdego z państw gdzie SARS-CoV-2 już się pojawił jest widmo niewystarczającej ilości respiratorów, koncentratorów tlenu oraz środków ochrony osobistej dla personelu medycznego oraz całkowita niewydolność systemu ochrony zdrowia. Dramatyczne apele większości szpitali w Polsce o pomoc w zapewnieniu wspomnianych środków są tego najlepszym wyrazem. Pamiętać należy również, iż w takiej sytuacji spotęgowanej dodatkowo zachorowaniami wśród personelu medycznego, pojawiać się będą przypadki śmiertelne wśród pacjentów wymagających intensywnej opieki medycznej z innych wskazań. Ilość zgonów z powodu grypy na świecie jest szacowana rocznie przez WHO na 250-500 tysięcy, co rzeczywiście w liczbach bezwzględnych jest znacznie większą wartością niż dotychczasowa ilość przypadków śmiertelnych z powodu COVID-19 (ponad 14000). Dynamika zachorowań jest jednak w obu przypadkach znacząco różna i opisane powyżej zagrożenia nie pojawiają się co sezon z powodu grypy w żadnym z krajów europejskich czy w USA.
Pamiętajmy również o innym, równie ważnym aspekcie. Wirus SARS-CoV-2 jest patogenem zupełnie nowym w populacji światowej. W momencie pojawienia się pierwszych zakażeń, nikt nie był uzbrojony w naturalne mechanizmy odporności wynikające z przebycia COVID-19. Ostatnie badania Chińskie wskazują na szczęście, że zakażenie SARS-CoV-2 skutkuje wykształcenie trwałej odporności. Oczywiście do czasu kiedy pojawi się nowy, zmutowany szczep wirusa, co jak najbardziej nie jest wykluczone (podobnie jak ma to miejsce w przypadku „sezonowości” zachorowań na grypę). Drugą istotną kwestią jest brak szczepionki na SARS-CoV-2. W przypadku wirusa grypy, część populacji (w Polsce jest to niestety wciąż znacząca mniejszość) nabywa sezonową odporność dzięki szczepieniom, których skuteczność jest szacowana w granicach 45% do ok 75% (w zależności od grupy wiekowej, typu wirusa oraz populacji). W kontekście odporności nabytej, jesteśmy więc w obliczu pandemii COVID-19 zupełnie bezbronni.

Mamy możliwość działać aby uzyskać najbardziej pożądany obecnie efekt – spowolnić tempo rozprzestrzeniania się epidemii w poszczególnych krajach tak, aby uchronić system opieki zdrowotnej przed niewydolnością oraz zyskać czas na nauczenie się radzenia z wirusem oraz znalezienie środków medycznych do walki z nim. W pewnym sensie szlaki przetarły już kraje azjatyckie (przede wszystkim Chiny oraz Korea Południowa). Wprowadzając drastyczny reżim epidemiologiczny (izolacja chorych oraz zwiększenie społecznego dystansu w Chinach) przy wsparciu szybkich i radykalnych działań infrastrukturalnych i strategicznych (budowa tymczasowych szpitali w Chinach czy wykonywanie dużej ilości testów na obecność koronawirusa i śledzenie kontaktów w Korei) udało się tym krajom znacząco zahamować wzrost nowych zachorowań. Można śmiało stwierdzić, że obecnie Chiny i Korea mają epidemię pod kontrolą. W tym kontekście obraz strategii rządów europejskich oraz USA wydaje się nie być tak optymistyczny. Analizując wzrosty zachorowań w większości krajów Europy oraz w Stanach Zjednoczonych wydaje się, iż podążają one szlakiem Włoskim. Z jednej strony wynika to prawdopodobnie z zaniechań na samym początku wybuchu epidemii oraz przyjmowaniu różnych, czasami zmieniających się strategii walki z nią. W kraju takim jak Chiny decyzja o wprowadzenia drastycznego reżimu izolacyjnego była z pewnością politycznie łatwiejsza.

Na czym więc dokładnie polegają różnice w strategiach pomiędzy krajami Azji a krajami zachodu? 16 marca 2020 roku opublikowano raport badaczy z Imperial College w Londynie opisujący niefarmakologiczne strategie ograniczenia skutków epidemii COVID-19. Opisuje on dwa modele walki z epidemią – strategię łagodzenia oraz strategię tłumienia epidemii. Strategia łagodzenia polega na założeniu, iż w obliczu braku możliwości całkowitego zatrzymania koronawirusa należy podjąć działania, które zmniejszą szczyt zachorowań i tym samym odciążą nieco system opieki zdrowotnej. Działania podejmowane w ramach tej strategii polegają m.in. na izolacji osób z COVID-19, wprowadzeniu kwarantanny domowej osób które mogły zostać zarażone, zamknięciu szkół i uniwersytetów oraz izolacji osób starszych.

Podejście to zakłada jednak dalsze rozprzestrzenianie się epidemii. Jak pokazują modele zaprezentowane w raporcie, tego typu działania rzeczywiście „spłaszczają” krzywą zachorowań, ale mimo wszystko skazują nas na zapaść na oddziałach intensywnej terapii, która może trwać miesiącami. W konsekwencji ryzyko znacznego zwiększenia współczynnika śmiertelności jest bardzo prawdopodobne. Z tego, co do tej pory wiemy, strategię łagodzenia wykorzystuje (lub na samym początku wybuchu epidemii wykorzystywała) większość krajów Europejskich oraz USA. Dlaczego tak się dzieje? Prawdopodobnie wynika to z faktu, iż zmniejsza ona szansę znacznego, negatywnego wpływu ograniczeń na gospodarkę. A takiego wpływu państwa zachodnie się boją. Drugi rodzaj strategii, którą wdrożyły Chiny oraz, w nieco innym wymiarze Korea Południowa to strategia tłumienia.

Zakłada ona wprowadzenie wielu, daleko idących ograniczeń ze zwiększeniem dystansu społecznego włącznie, na samym początku wzrostu zachorowań. Po jakimś czasie wprowadzone ograniczenia można stopniowo redukować tak, by życie społeczne i gospodarcze państwa wracało do normy. Strategia tłumienia epidemii znacząco redukuje współczynnik zakaźności (ilość osób jaką może zakazić chory w swoim otoczeniu). W konsekwencji takiego podejścia oraz niedopuszczenia do zapaści systemu ochrony zdrowia mamy do czynienia nie z milionami zachorowań (strategia łagodzenia) a z dziesiątkami tysięcy. Co dodatkowo istotne, zyskujemy czas! A tego czasu bardzo potrzebujemy na lepsze poznanie wirusa oraz na to, abyśmy jako społeczeństwo wypracowali sobie nawyki wspierające walkę z jego rozprzestrzenianiem. Z jednej strony są proste środki i zachowania które od dawna są zalecane przez WHO. Koronawirusy jako tzw. wirusy otoczkowe są dosyć wrażliwe na środki chemiczne i fizyczne. Skuteczne w walce z SARS-CoV-2 jest więc częste mycie rąk mydłem (co najmniej 20 sekund); mycie powierzchni, których dotykamy (klamki, blaty czy włączniki światła) detergentem lub środkami dezynfekcyjnymi na bazie alkoholu (co najmniej 70%). Ponadto zalecane jest zachowanie dystansu fizycznego (ok. 1,5) w kontaktach międzyludzkich, unikanie uścisków dłoni czy wreszcie unikanie dotykania powierzchni poza domem (np. otwieranie drzwi łokciem). Tego typu reżim nie może być oczywiście wyrazem paniki lecz rozważnego i rygorystycznego przestrzegania rozsądnych zaleceń.

Co więcej daje nam cenny czas, uzyskany dzięki strategii tłumienia epidemii? Otrzymujemy możliwość produkcji większej ilości sprzętu medycznego oraz środków ochrony osobistej (maseczki, kombinezony itp.). Możemy również prowadzić badania naukowe, poznając lepiej biologię wirusa SARS-CoV-2. Jest to szczególnie ważne, gdyż daje możliwość opracowania skutecznej szczepionki oraz leków przeciwwirusowych. Czas potrzebny na wyprodukowanie szczepionki skutecznej w walce z COVID-19 to perspektywa kilkunastu miesięcy (w najlepszym razie). Opracowanie leków, które w sposób specyficzny zwalczałyby wirusa to jeszcze bardziej odległy horyzont czasowy. Jak dotąd pewne substancje są typowane jako te, które potencjalnie mogą być skuteczne w leczeniu zakażenia SARS-CoV-2. Należą do nich chlorochina (lek przeciwmalaryczny) czy favilavir (lek zaprojektowany do zwalczania wirusów RNA). Jest to jednak jak dotąd poszukiwanie pośród substancji, które były opracowywane do stosowania w innych niż COVID-19 wskazaniach. Ich rzeczywista skuteczność w walce z koronawirusem wymaga więc również długotrwałych badań klinicznych. Strategia tłumienia epidemii może mieć zróżnicowany charakter. Model chiński zakłada radykalną i przymusową izolację zapewniającą dystans społeczny. Model koreański natomiast stawia na efektywność i konsekwencje. W myśl tej zasady nie wprowadzono w tym kraju dystansu społecznego natomiast bardzo konsekwentnie i na wielką skalę wprowadzono efektywne testowanie, efektywne śledzenie osób mogących mieć kontakt z chorymi, zakazy podróży, efektywną izolacja chorych i efektywną kwarantannę. Ta podkreślana efektywność nie byłaby oczywiście możliwa bez samodyscypliny społecznej. Ten rodzaj strategii tłumienia wydaje się być bardziej przyjazny dla krajów zachodu, a co za tym idzie bardziej realny do zastosowania. Na dzień dzisiejszy zbliżone podejście, wzbogacone o pewien stopień ograniczenia kontaktów (jednak w mniejszym wymiarze niż w Chinach) wprowadzają kraje takie jak Włochy, Hiszpania, Francja czy Niemcy. Wydaje się jednak, iż w przypadku państw „zachodnich” ich wdrażanie i egzekwowanie nie jest tak zdecydowane jak w Azji. W konsekwencji pierwsza faza strategii tłumienia, mająca doprowadzić do drastycznego spadku zachorowań może trwać w warunkach europejskich znacząco dłużej.

Jaką strategię w zaistniałej sytuacji obierze Polska? Póki co, działania prowadzone przez Polskie władze pozwalają sądzić, iż znajdujemy się na drodze strategii łagodzenia epidemii. Przy dodatkowych problemach kadrowych, finansowych i infrastrukturalnych polskiej służby zdrowia oraz, jak się wydaje wciąż małej ilości przeprowadzanych testów na obecność wirusa SARS-CoV-2, obraz rozwoju sytuacji epidemiologicznej w naszym kraju rysuje się raczej w ciemnych barwach. Bardzo wiele zależy jednak od nas samych!

Materiał przygotował

Dr Paweł Link-Lenczowski jest glikobiologiem. Zajmuje się badaniami nad biologiczną funkcją części cukrowych białek i lipidów. Pracuje w Zakładzie Fizjologii Medycznej Uniwersytetu Jagiellońskiego – Collegium Medicum.

Źródła:
1. Dane Światowej Organizacji Zdrowia (WHO; www.who.int), Centrum Kontroli i Zapobiegania Chorobom (CDC; www.cdc.gov)
2. Livingston & Bucher, JAMA. March 17, 2020. doi:10.1001/jama.2020.4344
3. Ferguson i inni, Imperial College COVID-19 Response Team, Report 9, 17 marca 2020
4. Wu & McGoogan, JAMA. February 24, 2020. doi:10.1001/jama.2020.2648
5. Tomas Pueyo, Coronavirus: The Hammer and the Dance, https://medium.com/@tomaspueyo/coronavirus-the-hammer-and-the-dance-be9337092b56
6. Wu i inni, Nature Medicine. 19 March 2020
7. Zhou i inni, The Lancet, March 11, 2020. DOI:https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30566-3